В МЕДСИ на Белорусской прошла Липидная школа

8 сентября на базе Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской состоялась научно-практическая конференция «Липидная школа», проводимая ГК МЕДСИ совместно с Российским Кардиологическим Обществом и Национальным Обществом Атеросклероза. Из-за нестабильной эпидемиологической обстановки встреча прошла в онлайн-формате, однако это не помешало выступающим подробно осветить актуальные вопросы в области кардиологии и липидологии, а аудитории — быть максимально вовлеченными в процесс.

В работе Липидной школы приняли участие ведущие отечественные специалисты в области изучения и лечения атеросклероза ГК МЕДСИ, члены правления РКО и НОА, профессора Института клинической кардиологии имени А. Л. Мясникова, Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ РФ.

Открыл заседание Коновалов Геннадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Клинико-диагностического центра МЕДСИ на Белорусской, руководитель Центра диагностики и инновационных медицинских технологий, член НОА, председатель Ученого совета ГК МЕДСИ.

В своем приветственном слове профессор отметил, что сегодня, в условиях пандемии, липидологии придается огромное значение. Так, на недавно состоявшемся Европейском конгрессе кардиологов особенно остро стояла тема нарушения липидного обмена при заражении COVID-19. Европейские врачи и ученые отметили, что больные с новой коронавирусной инфекцией нуждаются в более тщательной коррекции уровня липидов, особенно если у них диагностирована семейная форма гиперлипидемии.

Российские специалисты также активно работают в данном направлении. В качестве примера Геннадий Александрович привел опыт КДЦ МЕДСИ на Белорусской, куда за помощью обратились более 2500 пациентов с подтвержденным Covid-19 как из Москвы, так и из регионов. В период их пребывания на обязательном карантине врачи клиники поддерживали связь с больными, оказывали необходимую консультативную помощь и поддержку не только им, но и их семьям с целью профилактики заболевания. После снятия карантинных мер пациентам проводилась диагностика, дополнительная терапия и реабилитация.

Благодаря полученному опыту сформировалась идея создания Центра помощи пациентам по выявлению и лечению осложнений у тех, кто перенес коронавирусную инфекцию, а также по профилактике тяжелого течения заболевания. В создании Центра приняли участие видные российские ученые, специалисты разных направлений, в том числе кардиологи-липидологи.

Современная и своевременная помощь, включающая коррекцию липидного обмена и устранение проблем свертываемости крови, эффективна не только в случае заражения коронавирусом, но и как профилактика сердечно-сосудистых катастроф. Об этом, в частности, говорил Сергиенко Игорь Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, директор НОА, в своем докладе «Современные подходы к первичной профилактике атеросклероза».

Он отметил, что на данный момент ситуация и в нашей стране, и в мире такова, что зачастую о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений речь заходит тогда, когда пациент уже перенес инфаркт миокарда или инсульт. «У многих подход такой: пока ничего не болит и ничего не происходит, то и делать ничего не надо. Причем это касается как пациентов, так и врачей. И только когда беда случилась, начинают предприниматься какие-то меры, в том числе в отношении факторов риска», — сказал Игорь Владимирович.

К наиболее распространенным факторам риска относятся: дислипидемия, курение, ожирение, гипертония, диабет, а также семейная предрасположенность. Специалист привел статистические данные, которые показывают, что у 55% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, была дислипидемия, у 40% — гипертония, у 30% — ожирение, еще у 30% имелась наследственная форма дислипидемии, у 17% — диабет. Половина таких пациентов курили продолжительное время. И лишь 9% больных с инфарктом не имели перечисленных факторов риска.

Как отметил Игорь Владимирович, все эти состояния поддаются коррекции, с ними можно и нужно бороться. Однако, как показало другое исследование, в большинстве случаев этого не происходит. «Еще в 2001 году были проанализированы случаи инфаркта у молодых людей. И был проведен опрос среди врачей, что если за месяц до катастрофы такой пациент обратился к кардиологу, стал бы специалист менять тактику лечения, назначил бы статины, попытался бы устранить факторы риска. Ответ шокировал — в 75% случаев врач ничего не изменил в терапии. И недавнее похожее исследование подтверждает эту же статистику», — рассказал профессор. Соответственно, добавил он, необходимо менять тактику, особенно в современных условиях.

Так, если говорить о факторах риска при коронавирусной инфекции, то здесь в числе первых - ожирение. Причем надо понимать, что ожирение и высокий уровень холестерина не всегда прямо пропорциональны, наоборот, иногда ожирение приводит к снижению холестерина, что, казалось бы, должно уменьшать вероятность сердечно-сосудистой катастрофы. Однако при этом заболевании идет хроническое воспаление и изменение свертываемости крови, что также приводит к развитию инфаркта. Именно поэтому важно учитывать этот фактор риска как самостоятельный.

Избежать развитие сердечно-сосудистой катастрофы можно, соблюдая самые элементарные правила первичной профилактики. Это, в первую очередь, правильное питание: разнообразие и обилие овощей в рационе, злаков, бобовых, фруктов, минимизация животных жиров, отказ от быстрых углеводов, жирных соусов. Важно отказаться от курения. Проводить скрининг, особенно у людей в группе риска: у пациентов с хроническими заболеваниями почек, с отягощенным семейным анамнезом, атеросклеротическими поражениями, ожирением и преддиабетом. Также желательно измерять уровень липопротеинов малой плотности у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 50 лет, так как они тоже в зоне риска.

«Это все известные с детства правила, они очень просты. И, как показала практика других государств, первичная профилактика дает реальный ощутимый результат. В Северной Корее уделили внимание питанию, в Финляндии многие отказались от курения — и в результате в обеих странах значительно снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний», — подытожил свое выступление Игорь Владимирович.

Однако если отказ от курения и приверженность к правильному питанию — профилактика, доступная каждому, то как быть людям с семейными формами дислипидемии? На этот вопрос попытался ответить в своем докладе «Наследственные дислипидемии: этиология, диагностика, прогноз и лечение» Мешков Алексей Николаевич, кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории ФГБУ Национального исследовательского медицинского центра терапии и профилактической медицины, липидолог.

Алексей Николаевич уточнил, что нарушения липидного обмена, вызванные генетическими (или наследственными) отклонениями, встречаются у каждого 300-го жителя планеты.

«Мы также проводили похожее исследование, в котором приняло участие 11 регионов. И получилось, что в нашей стране таких пациентов еще больше — 1 на 173», — добавил Алексей Николаевич.

Однако частота семейных форм дислипидемии выше в 20 раз среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ишемической болезнью сердца, острым коронарным синдромом, то есть каждый 14–17-й кардиологический пациент имеет наследственное нарушение липидного обмена.

Среди генетических форм дислипидемии можно выделить моногенные и полигенные. В первом случае имеется один дефект в одном гене, и этого будет достаточно для развития заболевания. При этом нарушение может быть аутосомно-доминантным, когда родители, имеющие нарушение липидного обмена, передают «сломанный» ген детям, и аутосомно-рецессивным — в этом случае родители являются только носителями гена, но сами могут не болеть.

При полигенной форме наблюдается сочетание множества дефектов в разных генах, и этот тип является наиболее распространенным.

Понимание генетической базы имеет огромное значение в диагностике заболевания. В случае с доминантными формами поставить диагноз просто. «Но если мы говорим о рецессивном нарушении, то важно не просто выявить нарушение липидного обмена у человека, но и заподозрить именно наследственную предрасположенность, так как с вероятностью 50% его братья, сестры, дети тоже могут иметь это заболевание. И их надо также брать на контроль, чтобы отстрочить развитие сердечно-сосудистого заболевания», — добавил специалист.

 Продолжила серию докладов в рамках конференции Корнеева Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, руководитель клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской, член РКО, член Европейского Общества кардиологов, член Ученого совета ГК МЕДСИ. Она представила доклад «Вторичная профилактика развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гиперхолестеринемией».

Как отметила Ольга Николаевна, данная тема не была бы столь актуальна, если бы и пациенты, и врачи соблюдали те рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых патологий. Тем не менее, тема стоит остро: последние европейские данные показывают, что причиной почти половины всех смертей являются болезни системы кровообращения. При этом если раньше в этой статистике «лидировали» мужчины, то сейчас вырос процент женщин, умирающих из-за сердечно-сосудистых патологий. При этом пациенты, единожды перенесшие сердечно-сосудистую катастрофу, попадают в группу повышенного риска — из 108 тыс. пациентов, перенесших инфаркт, у каждого 5-го в течение года после этого развивалась повторная сердечно-сосудистая катастрофа. Известно также, что повторные эпизоды связаны не только с артериями, ассоциированными с первичным инфарктом, но и с другими сосудами. Именно поэтому вторичной профилактике уделяется столько внимания. И здесь на первое место выходит контроль липопротеинов низкой плотности — если не достигнуты целевые значения по данному показателю, то риск развития сердечно-сосудистого события возрастает в 4 раза.

Особого внимания требуют пациенты из категории высокого и очень высокого фактора риска — это пациенты с атеросклеротическими заболеваниями, сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом, перенесшие инфаркт, острый коронарный синдром, коронарные операции, чрескожные вмешательства, аортокоронарные вмешательства. В категорию экстремального риска относятся больные, которые в течение двух лет перенесли два и более сердечно-сосудистого события. «Все эти пациенты должны достигать целевых значений по холестерину. И здесь важно менять подход к терапии, так как в 75% случаев целевое значение не достигается», — говорит Ольга Николаевна.

Почему же наблюдается такая картина? Во-первых, по словам эксперта, все лекарства имеют ограниченную эффективность, поэтому на монотерапии часто невозможно добиться желаемого результата. Во-вторых, существуют тяжелые пациенты с большим количеством коморбидных состояний, с наследственной гиперхолестеринемией, у которых стандартная терапия будет неэффективна. В-третьих, многие пациенты недостаточно привержены терапии, 40% из них даже не знают свой уровень холестерина. «Надо отметить, что и не все врачи заинтересованы в том, чтобы достичь целевых значений у пациента. Среди некоторых докторов есть мнение, что те рекомендации, которые разрабатываются мировым врачебным сообществом, трудновыполнимы», — добавила эксперт.

Выходом из сложившейся ситуации врач называет использование комбинированной терапии. В качестве примера Ольга Николаевна примела несколько клинических случаев, когда пациенты с высоким фактором риска, почти 5 лет наблюдающиеся в клинике, и получают комбинированную терапию, куда также включены статины как золотой стандарт лечения. И все это время у них сохраняется целевой уровень холестерина.

Заключительный доклад «Наследственные формы гиперхолестеринемии. Рефрактерная дислипидемия. Опыт работы липидной клиники МЕДСИ» представил профессор Коновалов Геннадий Александрович.

Семейная гиперхолестеринемия - наследственное нарушение липидного обмена - представляет собой серьезную проблему – она широко распространена – поражает 34 млн человек во всем мире, но практически не диагностируется, подвергается недостаточному лечению и приводит к летальному исходу.

Геннадий Александрович отметил, что специалисты МЕДСИ одними из первых в России начали применять препараты нового класса – ингибиторы PCSK9 в терапии нарушений липидного обмена, которые сегодня включены в перечень жизненно важных. Длительное лечение новыми препаратами в сочетании с другими методами терапии получают более 1000 пациентов Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской. Добавление ингибитора PCSK9 к стандартной терапии приводит не только к эффективному снижению холестерина, но и к регрессу атеросклеротического поражения коронарных артерий при снижении холестерина ниже 1,5 ммоль/л. Эта группа препаратов имеет доказанную эффективность в снижении наиболее атерогенного Lp(a) у пациентов с семейной гиперхолестеринемией и установленным сердечно-сосудистым заболеванием или другими факторами, ассоциированными с очень высоким риском ишемической болезни сердца, такими как отягощенный семейный анамнез или непереносимость статинов.

Такой подход к терапии, основанный, в том числе, на коррекции уровня холестерина, позволяет значительно сократить риск развития сердечно-сосудистых катастроф, в первую очередь инфаркта миокарда.

«Все силы следует направить на профилактику, чтобы не пришлось лечить инфаркты и другие тяжелые последствия. И даже наш президент, не являясь медиком, уже говорит о том, что лечить нужно так, чтобы инфарктов не было. Мы же в МЕДСИ уже давно работаем по этой парадигме», — добавил профессор.

Сейчас же, по словам Геннадия Александровича, по-прежнему высок процент людей с повышенным уровнем холестерина. Примерно 24% подростков имеют нарушения липидного обмена — это те люди, которые в 30–40 лет столкнутся с сердечно-сосудистыми событиями. Среди пришедших на прием к терапевту с любыми жалобами 80% взрослых женщин и 79% мужчин, согласно исследованию ARGO, имеют какие-либо липидные нарушения, требующие коррекции. «И, опять же, важно помнить, что у 30% этих пациентов есть наследственные формы гиперхолестеринемии. И это важно диагностировать до того, как случится катастрофа», — добавил профессор.

Согласно данным Института профилактической медицины РФ, совокупный экономический ущерб от бремени сердечно-сосудистых патологий составляет 1,5% ВВП страны. Причем большая часть ущерба обусловлена ишемической болезнью сердца. При этом 33% больных с ишемической болезнью сердца имеют высокий уровень самого атерогенного Лп(а), который не выявляется своевременно.

Эта тема сейчас активно поднимается мировым врачебным сообществом. 2 января 2020 года прозвучал Глобальный призыв к действию кардиологических обществ 60 стран к действию в отношении семейной гиперхолестеринемии, так как 9 из 10 таких пациентов остаются без диагноза до момента возникновения заболевания. При отсутствии лечения риск смерти от сердечно-сосудистого события у них повышается в 20 раз. А ведь при своевременной диагностике это можно предотвратить. Кардиологи всего мира едины во мнении: семейная гиперхолестеринемия должна стать неотложным приоритетом общественного здравоохранения.

Диагноз семейной гиперхолестеринемии можно поставить, ориентируясь на три главных симптома, отметил Геннадий Александрович: гиперхолестеринемия пациента, гиперхолестеринемия близких родственников первой степени родства, история ИБС в возрасте до 55 лет и наличие одного из симптомов: ксантоматоза, ксантелазмы, липоидной дуги роговицы. При этом верифицировать диагноз можно уменьшением числа рецепторов к ЛНП от должного. Отсутствие своевременного диагноза приводит к потере 16-20 лет жизни у этих больных. И лечение важно начинать с момента постановки диагноза, фактически лечение должно начинаться с рождения, особенно в случае гомозиготной формы гиперхолестеринемии.

Среди основных подходов к снижению LDL-C - то есть атерогенных фракций и устранению факторов риска, в частности, ЛПНП, Геннадий Александрович назвал прежде всего изменение образа жизни (двигательная активность, правильное питание, отказ от вредных привычек), статинотерапию, при недостаточном ее эффекте - добавление эзетрола. Если указанное лечение не будет иметь эффекта, или отмечается невосприимчивость к предыдущим лекарствам, здесь уже на первый план выходит применение ингибиторов PCSK9, которые в последние годы все шире используются в терапии нарушений липидного обмена, особенно в случаях рефрактерной дислипидемии. Для достижения лучшего эффекта рекомендуется применение методов афереза LDL и Lp(a), которые впервые начали применять в России под руководством профессора Геннадия Александровича Коновалова.

Возглавляемый им Центр диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской имеет самый продолжительный – более 37 лет – в России опыт лечения пациентов, в том числе детей, с наследственными (гомо- и гетерозиготными) формами семейной гиперхолестеринемии с применением передовых методик терапевтического афереза: плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, ЛНП и Лп(а)-иммуносорбция, декстран-сульфат плазмосорбция, HELP (гепарин ЛНП преципитация). В их числе одни из наиболее эффективных в снижении LDL-C и Lp(a) - иммуносорбция, каскадная плазмофильтрация и HELP.

Дети, которые в конце 1980-х гг., благодаря своевременно начатому лечению под руководством профессора Коновалова, получили фактически второе рождение - сейчас уже взрослые люди, имеющие свои семьи, живущие полноценной жизнью. За все это время специалистами Центра диагностики и инновационных медицинских технологий КДЦ МЕДСИ на Белорусской проведено более 78 000 процедур селективного удаления атерогенных фракций, успешно пролечено уже более 17 000 пациентов.

 Врачи Клиники липидологии КДЦ МЕДСИ на Белорусской имеют успешный опыт ведения пациентов с семейной гиперхолестеринемией и применения инновационных методик лечения и отмечают примеры из клинической практики регрессии атеросклероза у самых тяжелых рефрактерных пациентов с наследственной гиперхолестеринемией, включая гипер Lp(a).

 Ежемесячно в Клинике липидологии в КДЦ МЕДСИ на Белорусской ведется прием 1500-2000 пациентов с дислипидемиями. За прошедшие 18 месяцев работы клиники было пролечено 23 000 пациентов с нарушениями липидного обмена, из них более 3000 человек – с гипер Lp(а), которых очень сложно лечить, так как статины и фибраты в данном случае неэффективны. Пациенты с гипер Лп(а) составляют 25% от общего числа наблюдаемых в клинике - и этот показатель, так же, как и вязкость и функция эндотелия сосудов, определяется всем пациентам клиники липидологии.

Основной акцент в лечении таких больных сосредоточен на применении ингибиторов PCSK9 и процедур LDL и Lp(a)-афереза. Значительный процент пациентов клиники имеют наследственные формы дислипидемии: 10% - гомо- и тяжелую гетерозиготную форму семейной гиперхолестеринемии. В КДЦ МЕДСИ на Белорусской до 80% пациентов достигают целевого уровня липопротеидов низкой плотности, диагностика составляет более 60%. Сегодня более 700-800 пациентов регулярно получают ингибиторы PCSK9 в течение длительного времени, 60% - в качестве первичной профилактики. На фоне комбинированной терапии регресс атеросклероза достигается более чем у 20% пациентов.

Только за прошлый год в рамках Липидных школ прошли обучение 180 врачей – из столичных и региональных клиник МЕДСИ. Кабинеты липидологии ведут свою работу во взрослых и в детских клиниках МЕДСИ. Высокий уровень компетенций детских кардиологов, липидологов позволяет выявлять наследственные нарушения липидного обмена, в том числе семейную гиперхолестеринемию, на ранних стадиях, у детей 3-4 лет.

Внимание врача к деталям при своевременном выявлении нарушений липидного обмена, а пациента — к своему здоровью - помогут решить эту проблему, отметил Геннадий Александрович.

В заключение своего доклада научный руководитель ГК МЕДСИ напомнил цитату из китайского медицинского тракта 2600 г. до н.э.: «Превосходный врач предотвращает болезни, обычный врач лечит болезни до осложнений, посредственный врач лечит осложнения болезни», – и пожелал всем быть превосходными врачами и заниматься серьезно первичной профилактикой.